Anmeldung

Ich beantrage hiermit die Aufnahme in den Verein
"Arbeitsgemeinschaft für Endometriose in der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe e.V."

Geschäftsstelle:
Charité Universitätsmedizin
Klinik für Gynäkologie
c/o Geschäftsstelle Arbeitsgemeinschaft Endometriose (AGEM)
zH Prof. Dr. S. Mechsner Vorsitzende Prof. Dr. S. Mechsner

Augustenburger Platz 1
13353 Berlin

Bitte füllen Sie unten das Formular der Website aus und drücken Sie abschließend auf „Weiter“.

Sie können dann unten mit dem Button "Zurück" die Eingaben korrgieren oder mit „Formular senden" die PDF-Datei erstellen und das Formular abschicken.

Sie gelangen nach dem Absenden auf die nächste Seite und erhalten dort die Mitteilung, dass das Formular erfolgreich gesendet wurde.
Die E-mail wird an die Adresse gesendet, die Sie im Feld „E-mail (dienstlich)" eintragen.
In der Bestätigungs E-Mail die Sie automatisch zugeschickt bekommen ist eine PDF-Datei angehängt, die Sie ausdrucken können und dann unterschrieben an die Geschäftsstelle per Post zurücksenden können.

Sie können auch notfalls hier das leere Anmeldeformular herunterladen.

Anmeldeformular

Formularseite

Anrede

Titel

Name*

Vorname*

Geburtsdatum*

Dienstliche Anschrift

Krankenhaus*

Abteilung*

Straße*

Hausnummer

PLZ*

Ort

Website der Klinik*

E-mail (dienstlich)*

Telefon*

Fax

Private Anschrift

Straße*

Hausnummer

PLZ*

Ort

E-mail (privat)*

Mitgliedsnummer DGGG*

Hiermit beantrage ich die Mitgliedschaft in der AGEM Arbeitsgemeinschaft Endometriose e.V. Ich erkläre mich mit der Zahlung des Mitgliedsbeitrages durch Abbuchung und mit der Speicherung, Verarbeitung und Übermittlung dieser Daten gemäß BDSG im Rahmen der satzungsgemäßen Aufgaben der AGEM einverstanden.

Ort*

Datum*

_____________________________________
Unterschrift

Einzugsermächtigung/SEPA-Lastschriftmandat

Gläubiger-Identifikationsnummer: DE 51 ZZZ00002297757
Mandatsreferenz: Mitgliedsnummer (wird später erteilt)
Ich / wir ermächtige/n die AGEM Zahlungen in Höhe von jährlich 80,- € von meinem/unserem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die vom der AGEM auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Hinweis: Ich kann innerhalb von 8 Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Zahlungsart: wiederkehrende
Zahlung

Kontoinhaber*

IBAN*

BIC

Ort

Datum*

_____________________________________
Unterschrift

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